Form Mitra Buangin

Form Pendaftaran Mitra

Pelajari lebih lanjut tentang Mitra Buangin disini

Nama Lengkap Anda *

Email *

No HP *

Foto KTP Pemohon

Status Pemohon *

DETAIL USAHA

Status Usaha *

Perorangan / Belum Berbadan Hukum

UD / CV

PT

Lainnya

Nama usaha anda *

Alamat Pengolahan *

Provinsi *

Kota *

Kelurahan

Status Lahan *

Milik Sendiri

Kontrak

Kerjasama

Luas Lahan ( per m2 ) *

Lama berdirinya usaha ( Dalam Tahun ) *

Foto tempat usaha

Apakah anda memiliki izin usaha dari lingkungan sekitar *

Ya

Tidak

Pernyataan *

Informasi ini adalah informasi yang sebenar benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan